Алексей Борисович, какая роль в реализации этого национального проекта отводится Волгоградскому областному центру медицинской профилактики?
Как известно сегодня каждому – от ребенка до человека зрелого возраста – любую болезнь легче предупредить, чем лечить. Наиболее значимыми мероприятиями, предпринимаемыми в целях снижения смертности населения от болезней системы кровообращения,
в настоящее время обозначены позиции раннего выявления факторов риска развития заболеваний, а также ранее выявление и диспансерное наблюдение пациентов с болезнями системы кровообращения, предотвращение развития сосудистых катастроф и осложнений основного заболевания.
В доступных информационных источниках презентуются многочисленные методы обследования, средства профилактики болезней сердца, но как разобраться обычному человеку в этом не всегда понятном мире?
Анализ ЭКГ – данных остается одним из основных рутинных методов обследования пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также методом обследования, включенным в необходимый перечень при диспансеризации определенных групп населения. Доступность этого метода абсолютная для всех категорий населения. Вместе с тем, современная электрокардиология располагает новыми технологиями, позволяющими на основе применения специальных методов анализа электрокардиосигнала судить об энергетических и обменных процессах в миокарде на молекулярно-клеточном уровне. Эти изменения предшествуют появлению так называемой клиники заболевания. Подтверждением сказанного являются публикации ряда отечественных авторов о таком новом методе, используемом для раннего выявления электрофизиологических изменений в миокарде, как дисперсионное картирование электрокардиограммы (далее – ДК ЭКГ). Кстати, метод недорогой и достаточно доступный.
Что же это за метод и в чем его принципиальное отличие от рутинного ЭКГ- исследования?
Метод дисперсного картирования ЭКГ (далее – ДК ЭКГ) является комплексным анализом показателей изменений электрофизилогических свойств миокарда для оценки тяжести ишемического поражения миокарда, определения прогноза течения заболевания.
Теоретической основой ЭКГ является мембранная теория возбуждения миокарда. Согласно этой теории, возникновение электрических потенциалов сердечной мышцы связано с движением ионов через клеточную мембрану.
В связи с тем, что колебания амплитуды ЭКГ-сигнала от цикла к циклу очень малы, для их регистрации использована новая, отличная от дипольной, электродинамическая модель возникновения поверхностных потенциалов.
Изменения коронарного кровотока, уровня метаболизма, состава внеклеточной среды и др. при различных процессах ведет к увеличению амплитуды таких колебаний, и чем лучше и устойчивее состояние, тем эти колебания меньше. Таким образом, оценка процессов де- и- реполяризации миокарда позволяет выявить нарушения ионтранспортной функции (ионного гомеостаза кардиомиоцитов) и структуры клеточных мембран, митохондриального энергообразования, которые, в свою очередь, отражают короткие периоды ишемии и реперфузии, а также заметные изменения в активности ферментов и метаболизма.
Когда и в каких случаях используется описанный вами метод дисперсного картирования ЭКГ?
ДК ЭКГ может быть использован в качестве метода скрининговой диагностики, а также применяться у пациентов с подтвержденным кардиологическим диагнозом в качестве дополнительного метода обследования пациентов.
Характер и степень изменения микроальтернаций является новой диагностической областью признаков, отражающих «запас» электрофизиологических компенсаторных ресурсов миокарда. Мониторинг показателей ДК ЭКГ не имеет аналогов, так как ни один из известных методов этот ресурс не измеряет.
Так, по данным за 2017 год и 6 месяцев 2018 года с использованием КардиРу проведено порядка 6500 исследований ЭКГ методом дисперсного картирования. По результатам которого, 14,2 % проведенных исследования содержат признаки значительных изменений электрофизиологических свойств миокарда или 888 исследований, в т.ч. выраженных отклонения отмечены в 8,3% случаев или у 522 человек. Выявление пациентов
с бессимптомными или малосимтомными признаками нарушений в работе сердечно-сосудистой системы является важным аспектом в раннем лечении болезней системы кровообращения. Получение указанных данных потребовало углубленного обследования таких пациентов, а в дальнейшем и диспансерного наблюдения.
Вы привели впечатляющие цифры статистики, но звучат они с определенной оптимистичной нотой. Когда наиболее целесообразно использование этого метода исследования сердца?
В условиях медицинских организаций, специализирующихся
на оказании медицинской помощи пациентам с кардиологической патологией, актуально применение методики ДК ЭКГ как углубленного метода обследования пациентов в сочетании с уже имеющимися «традиционными» методиками.
ДК ЭКГ актуально у пациентов с ИБС для оценки состояния компенсаторных возможностей и потенциалов миокарда на клеточном уровне как при уже перенесенных сосудистых «катастрофах» так и при стенокардии напряжения для раннего выявления риска ухудшения течения заболевания. Признаки нарушений деятельности миокарда методом
ДК ЭКГ могут верифицироваться задолго до их подтверждения на ЭКГ и развития клинических проявлений.
Целесообразно проведение ДК ЭКГ для полноценного обследования пациента с острым коронарным синдромом перед проведением чрескожного коронарного стентирования (далее – ЧКВ), сразу после проведения ЧКВ, а также в динамике. Данный способ обследования позволяет накопить информацию о конкретном пациенте, что может быть в последующем использовано при его динамическом наблюдении, а также является ценным методом оценки эффективности лечения пациента, определения его реабилитационного потенциала.
Как оценивается эффективность этого метода мировым кардиологическим сообществом?
Эффективность применения методики ДК ЭКГ отмечена в публикациях коллектива авторов ММУ им. И.М.Сеченова и РГЦ РФ – института медико-биологических проблем РАН, согласно которым анализ корреляционных связей между различными показателями ССС на разных этапах выздоровления позволил более объективно судить о механизмах восстановительного процесса.
ДК ЭКГ применим при подборе медикаментозной терапии пациентов при гипертонической болезни, различных формах нарушений ритма и т.д.,
а также при лечении (обследовании) пациентов с экстракардиальной патологией, течение которой оказывает влияние на миокард; при лечении кардиотоксическими препаратами. Так, в ряде исследований при лечении больных ИБС и артериальной гипертензией улучшение электрофизиологического состояния миокарда по показателям ДК ЭКГ
во всех случаях подтверждалось субъективным улучшением самочувствия пациентов, а именно уменьшением количества приступов стенокардии
у больных ИБС, достоверным снижением артериального давления у больных с артериальной гипертензией.
А как с технической точки зрения выглядит эта методика?
Карта дисперсионных характеристик при ДК ЭКГ проецируется
на поверхность компьютерной трехмерной анатомической модели сердца, так называемый, «портрет сердца». «Портрет сердца» формируется в двух видах: со стороны правого предсердия и правого желудочка, и со стороны левого предсердия и левого желудочка. Эти два вида не соответствуют анатомическому положению сердца в грудной клетке. «Портрет сердца» в области желудочков отражает интегральную картину дисперсионных изменений, рассчитанную как для деполяризации, так и реполяризации миокарда. Дисперсионные изменения на “портрете сердца” в области предсердий соответствуют только фазе деполяризации, на котором цветовой кодировкой от зеленого к красному выделяют зоны патологических и нормальных дисперсий ЭКГ сигнала.
Цвет «портрета» изменяется как при отклонениях амплитуды дисперсионных характеристик, так и при запаздывании или опережении дисперсионных характеристик, коррелирующих с величинами интервалов
PQ, QT, QRS. Зеленым цветом обозначают области нормального распределения дисперсионных отклонений.
Численное выражение величины площади зоны нарушения дисперсионных отклонений оценивается показателем «Миокард». Показатель «Миокард» изменяется в относительном диапазоне от 0% до 100%. Показатель «Миокард», равный 0%, соответствует полному отсутствию каких-либо значимых отклонений, т.е. положению всех дисперсионных линий внутри границ нормы. Чем больше значение индикатора, тем больше отклонение от нормы. Показатель «Миокард» равный 100%, соответствует патологическому состоянию, связанному с выраженными отклонениями во всех группах дисперсионных характеристик.
В качестве дополнительной компоненты осуществляется оценка тонуса вегетативной нервной системы по показателю «Ритм», который характеризует упрощенная динамическая интегральная составляющая вариабельности сердечного ритма, методологически основанная на расчете общей активности регуляторных систем сердечного ритма по Р.М.Баевскому. В норме показатель «Ритм» устойчиво находится в диапазоне от 0% до 20%, при наличии вегетативной дисфункции этот показатель имеет величину более 20%.
Кроме того, результаты исследования содержат данные классической ЭКГ с подсчетом интервалов (актуально при подборе антиаритмической терапии), автоматическое заключение системы на проведенное исследование.
Использование метода дисперсного картирования ЭКГ предусматривает только условия стационара или возможно в амбулаторных учреждениях?
ДК ЭКГ может применяться как в стационарных условиях, так и при амбулаторном наблюдении пациента. При амбулаторном обследовании проведение ДК ЭКГ возможно непосредственно в медицинской организации (при явке на прием) либо пациентом самостоятельно на дому
(при динамическом наблюдении и удаленной оценки состояния пациента).
Ведение пациента «на расстоянии» особенно актуально при необходимости частого проведения исследования у пациентов, проживающих на достаточном удалении от медицинской организации, либо у трудоспособного населения с плотным графиком занятости.
Алексей Борисович, сформулируйте, пожалуйста, преимущества использования метода дисперсного картирования ЭКГ?
— относительно небольшая стоимость;
— отсутствие специальной подготовки пациента;
— простота в эксплуатации;
— короткое время исследования, составляющее 2-3 минуты (включая наложение электродов);
— доступность интерпретации результатов.
— наблюдение за состоянием сердца пациента в процессе госпитального лечения, возможность получения ранней информации о небольших изменениях процессов электрического возбуждения миокарда;
— при динамическом наблюдении получение в течение 1 — 2 минут сведений о тенденциях изменения состояния сердца, которые не выявляются на ЭКГ.
Вы обрисовали перспективность этого метода, информативность его и широкую доступность для всего населения региона, особенно с учетом достаточной удаленности части районов от медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь. Когда и при каких условиях станет возможным использование этого метода в широкой практике?
Частью применения методики является создание информационной платформы, которая является базой хранения информации о проведенных исследованиях, и дает возможность:
проведения оценки результатов ДК ЭКГ в динамике по каждому пациенту;
отдаленного доступа врача-специалиста к результатам обследования и возможность проведения коррекции терапии пациенту при первых признаках выявления нарушений;
возможности пациента и врача-специалиста иметь всю необходимую информацию о проведенных обследованиях в хронологическом порядке в личном кабинете пациента.
Таким образом, формируется возможность индивидуального подхода к каждому больному, не так ли?
В том числе и это. Проблема профилактики сердечно-сосудистых заболеваний более чем актуальна на сегодняшний день. К примеру, по данным проходящей в РФ и в нашем регионе диспансеризации взрослого населения за 8 месяцев 2018 года в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости впервые выявленные заболевания составили 17,3%. А потому в заключение хочу всех призвать: не откладывайте «на потом» здоровье. Своевременно выявленная патология сохранит вам активную жизнь и здоровье на долгие годы.
Благодарю Вас, Алексей Борисович!
Беседовала заведующий отделом
комплексных программ детского
населения ГБУЗ «ВОЦМП
С.В. Сарванава